4月是全国医保基金监管集中宣传月，今年的活动是全国医保系统连续第五年开展，主题为“安全规范用基金，守好人民‘看病钱’”，各省市正采取多种形式，迅速掀起集中宣传热潮，强化社会监督作用。

01 各地启动会形成共治共管格局

各省市近日陆续举行了宣传月活动启动仪式，对医保基金监管的成效、规划等进行宣传，动员社会各界关注和支持，主动检举各类欺诈骗保行为。通过在全社会形成共治共管格局，进一步保障“看病钱”“救命钱”的安全，形成医保监管工作的“全方位”和“高压态势”。

(相关资料图)

北京启动会： 北京市区两级医保部门通过飞行检查、专项检查、交叉互查等形式开展定点医药机构全覆盖检查，2022年拒付或追回医保基金1.65亿元，全年办理投诉举报218件，处罚款1.42亿元，制定医保基金智能审核知识库和智能监管规则库，明确13类1.1万条规则明细，建立针对参保人员的16项数据筛查规则。

下一步将积极探索医保大数据筛查分析，及时分析、研判违法违规行为线索；同时推进信用体系建设，推进建立守信激励和失信惩戒机制，实施“轻微违法免罚、初次违法慎罚”制度，推动定点医药机构主动纠错、自我监管、合规建设。

浙江启动会： 2018年浙江省医保局建局以来，全省各级医保部门通过日常巡查、飞行检查、交叉检查等方式，累计查处违法违规医药机构3.6万家次，追回违规费用29.8亿元；累计查处参保人员8632人次，追回违规费用5350.85万元。

2022年3月，浙江省所有医保定点医疗机构、定点药店全面接入“智慧医保”系统，目前该系统已录入26万条审核规则，一旦医保定点机构出现了违规行为，系统就会自动提醒。虽然有了“智慧医保”，但对于欺诈骗保的监管，仅仅依靠医保部门还不够，还应积极鼓励群众参与社会监督。对于欺诈骗保行为，群众可用“浙里办”平台，或通过各地医保部门公布的互联网、电话、传真、邮寄等多种举报渠道进行举报。

广东启动会： 五年来，广东省各级医疗保障部门共检查定点医药机构16万多家次，处理违法违规6万余家，涉案金额约32亿元；查处违法违规参保个人1500多例，涉及金额1400多万元；向社会公开曝光违法违规案例4300多例。

在本次宣传月中，广东将公开曝光各类监管对象欺诈骗保典型案例，提高曝光案例的数量和质量，强化警示震慑；畅通举报投诉渠道，积极组织开展定点医药机构、参保人员医疗保障信用承诺活动，推动医保基金监管共建共治。

安徽启动会： 安徽省基金监管工作成效一直位居全国第一方阵。2019年以来，该省连续4年开展专项治理，共处理违法违规定点医疗机构37347家次，追回医保基金30.97亿元，扣除违约金6.48亿元，行政罚款1.02亿元，移送司法机关处理案件201起，移送纪委监委62起，医保基金监管高压态势初步形成并持续巩固。

在4月份集中宣传月期间，安徽省医保系统将以多种形式，深入开展医保政策宣传解读，进一步强化定点医药机构和广大人民群众法治意识，积极营造全社会关注、支持和参与维护医保基金安全的良好氛围。同时，将持续加大监管力度，提高服务能力。

吉林启动会： 4月份集中宣传月期间，全省各级医疗保障部门将以线上线下相结合的形式，筹划举办系列活动。一是通过拓宽宣传渠道，创新宣传手段，用百姓喜闻乐见的方式，讲好医保监管故事；二是通过开展警示教育，实现宣教结合，推进检查成果转化，激发定点医药机构规范自律的动力；三是通过曝光典型案例，发挥示范引领和警示震慑作用，引导社会各界形成自觉维护医保基金安全的意识。

02 举报奖励范围各类主体的医保违法违规行为

《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》（简称《奖励办法》）印发后，社会举报奖励范围已从既往的骗保行为举报，扩展为所有违法违规使用医保基金行为举报。而涉及定点医疗机构、定点零售药店、参保人的欺诈骗保和违法违规行为主要包括以下情形（各地描述可能存在差异，以当地公布为准）：

定点医疗机构： 1.将医保支付范围外的药品、诊疗项目、医用材料、医疗服务设施等费用串换为医保政策范围内费用；2.以伪造医疗文书、财务票据或凭证，虚构医疗服务、虚记费用等方式，故意骗取医保基金；3. 违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；4. 重复收费、超标准收费、分解项目收费；5.为非定点医疗机构、暂停协议医疗机构和无医疗保险结算资格的医疗机构提供医疗费用结算；6.挂床住院、分解住院；7. 通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院等行为；8. 不合理诊疗和其他违法违规及欺诈骗保等行为。

定 点零售药店： 1.伪造虚假凭证或串通参保人通过空刷卡或采用刷卡后现金退付、药品回购等手段套取医保基金的行为；2.将医保目录范围之外的项目按目录内项目申报医保结算的行为，如购买生活用品串换成药品、物品等；3.为非定点零售药店或其他机构提供费用结算及其他违法违规的行为。

参保人员： 1.冒用他人社保卡就医；2.将本人社保卡转借他人使用；3.伪造变造医疗文书、医疗费用票据等虚假材料骗取医保待遇；4.与定点服务机构串通，串换、多记、虚记医保项目费用、空刷社保卡及配购与本人疾病无关药品等；5.恶意超量或重复配购同类药品。

03 举报渠道各地提供多种举报途径

为方便群众举报，各级医保部门对外公布了互联网、电话、传真、邮寄等多种举报渠道，举报人根据自身实际，选择任何一种举报途径均符合领取奖励的基本条件。此外，为配合《奖励办法》的颁布实施，国家医保局专门在国家医疗保障信息平台开发运用了举报投诉管理系统，对各渠道上传的举报线索进行全流程、全链条、全方位管理，一方面对各地投诉举报实施全流程管理，避免群众举报“石沉大海”，确保凡举必查；另一方面及时督导各地医保部门按时、足额发放举报奖励，确保应奖必奖。该系统目前已在部分省份开展试点，条件成熟后将在全国推广使用。

《奖励办法》同时强调，各级医保部门应当对举报人的信息予以保密，不得将举报人个人信息、举报情况等泄露给被举报人或者与办理举报工作无关的人员。在实际工作中，群众举报可以实名，也可以匿名。举报人应当对举报内容及其提供材料的真实性负责，捏造、歪曲事实，诬告陷害他人的，应当依法承担相关法律责任。

04 奖励标准最高奖励20万元

《奖励办法》规定按照案值的一定比例给予举报人一次性奖励，同时将奖励金额上限由10万元提升至20万元，并设置了最低200元的奖励金额下限，发挥奖励激励作用。文件发布后，各省市也结合当地实际情况，在本办法框架内针对奖励标准作出具体规定。

例如，江苏省将奖励资金按照分段累计的办法计算：查证属实案值金额在100万元（含）以下部分奖励1.5%，100万元至500万元（含）部分奖励1%，500万元以上部分奖励0.5%。对举报人奖励金额最低200元，最高不超过20万元。河北省将奖励金额上限调整为20万元，并设置了最低500元的奖励金额下限。

需要注意的是，国家及各地的举报奖励办法均明确奖励举报人需同时符合特定条件，并规定了不予奖励的情形，举报人可通过各级医保部门官网了解当地的具体奖励政策。

05 举报线索或“触发”医保飞检启动

近日印发的《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》规定，有下列情形之一的，医疗保障行政部门可以启动飞行检查：（一）年度工作计划安排的；（二）举报线索反映医疗保障基金可能存在重大安全风险的；（三）医疗保障智能监控或者大数据筛查提示医疗保障基金可能存在重大安全风险的；（四）新闻媒体曝光，造成重大社会影响的；（五）其他需要开展飞行检查的情形。

由此可见，社会举报线索如果涉及重大安全风险的，将“触发”相关部门对被举报机构开展医保飞检。通过强化社会监督对打击违法违规问题的重要作用，进一步提高医保基金监督管理的实效。

06 制定处罚条例加大法治保障力度

《医疗保障基金使用监督管理条例》的第四章“法律责任”中，制定了各类监管对象欺诈骗保和违法违规行为的处罚条例，由此加大医保的法治保障力度。

如文件中的第三十八条，针对定点医药机构分解住院、挂床住院等一般违法违规使用医保基金的行为，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。

此外，部分省市将定点医疗机构低标入院、分解住院等行为纳入DRG/DIP绩效考核体系，由此打击医保违法违规行为。如江苏省印发《定点医疗机构DRG/DIP支付方式改革绩效评价办法》，在相关指标的评分方法中明确：每家医疗机构抽检50份病例及群众举报反映线索中，发现存在低标入院、分解住院或不合理收费情况的，每发现1例，扣5分。通过将此类行为与多项政策挂钩，促使医院医保部门做好相关行为的监管。

原标题：医保基金监管“大动作” 这些信息提前知晓！

来源 | 医有数

编辑 | 张宸轩 买晓飞

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